Suisse

LAMal : une franchise à réinventer

Un commentaire

Il est un corolaire qui accompagne régulièrement la discussion sur les primes d’assurance-maladie : la franchise. Les médias relaient régulièrement le débat sur l’adaptation du seuil ou du plafond, s’échelonnant aujourd’hui entre 300 et 2500 francs. Le sujet crée l’émoi de tout le landernau politique. Il semblerait qu’en matière de politique de la santé et d’assurance-maladie, on préfère discuter des symboles plutôt que s’en tenir aux faits. Et que tout ce qui ne va pas dans le sens d’une « caisse unique », comme l’adaptation des franchises, soit bon à jeter à la poubelle par une certaine frange du monde politique !
Il est évident que le double effet du manque de maîtrise des coûts de la santé à charge de la LAMal d’une part et l’augmentation du transfert de charges des collectivités vers l’AOS (assurance obligatoire de soins) d’autre part, induit une augmentation régulière et assez conséquente des primes d’assurance-maladie. Ce qui agace évidemment et c’est compréhensible.
Parler de la LAMal ou de la politique de la santé est devenu assez téméraire !
A chaque fois que des propositions nouvelles sont émises, à moins qu’elles n’aillent dans le sens d’une caisse unique, les réactions sont essentiellement émotionnelles voir populistes. Je le constate. D’ailleurs parler de la santé ou de la LAMal est devenu assez téméraire, tant le sujet touche chacune et chacun de nous. Personne ne se réjouit d’une hausse des primes, c’est évident !
Ceci étant, garder la tête froide est important. Ce n’est pas à grands coups de slogans qu’on réformera le système de la LAMal. Personnellement, je refuse de tomber dans cette facilité qui n’honore personne et qui voudrait, pour chaque problème, trouver le bouc émissaire idéal. Je me refuse à considérer le sujet comme tabou. Au contraire, je pense que les gens sont en droit d’entendre des réponses franches et sans ambages. Les politiques portent cette responsabilité-là.
Fait no 1 : On ne peut décemment pas affirmer que la LAMal ne serait pas un système solidaire.
Le problème des coûts mis à part, la question de la solidarité se pose. il y a lieu de rappeler d’abord que différents principes de solidarité sous-tendent la LAMal. J’en vois principalement trois :
  • la solidarité des bien-portants envers les personnes malades (c’est l’aspect de solidarité le plus visible et le plus important et c’est le cœur-même de l’assurance-maladie) ;
  • la solidarité entre les générations, les jeunes gens finançant principalement les frais des personnes plus âgées (sans pour autant obtenir de garantie de financement de leurs propres frais lorsqu’ils seront âgés, tant l’avenir à un horizon de 30 ou 50 ans est difficile à prévoir) ;
  • la solidarité des personnes plus à l’aise financièrement envers les revenus plus faibles (ce qui se matérialise par un système de subventions des primes dont bénéficient tout de même 40% des Valaisannes et des Valaisans, par la prise en charge par les cantons et donc par l’impôt de l’hospitalier stationnaire à hauteur de 55%, sans oublier encore le financement des soins en EMS et CMS…)

Enfin, lorsque j’opte pour une franchise à 2500 francs, je reste solidaire des personnes qui nécessitent des soins, puisque le rabais qui m’est octroyé sur la prime n’est pas intégral. En clair, le rabais dont je bénéficie avec ma franchise élevée est plus faible qu’il ne devrait être selon un simple calcul actuariel et cela permet à celui qui opte pour une franchise à 300 francs de payer moins que ce qu’il devrait vraiment. Ce principe est assez méconnu mais il forme en quelque sorte un quatrième levier de solidarité.

Affirmer que la LAMal ne serait pas un système solidaire est faux.
Fait no 2 : Les caisses ne représentent qu’une partie marginale des puissants lobbies qui gravitent autour du marché de la santé.
Le marché de la santé est gigantesque. Si les coûts à charge de l’AOS atteignent 30 milliards, l’enveloppe globale des coûts de la santé avoisine, elle, les 80 milliards annuels, près de 10 millions de francs par heure, 24 heures sur 24, 365 jours par an… ! Ce marché aiguise donc les appétits, et partant, les lobbies. Or, une idée reçue voudrait désigner les caisses-maladie comme le grand lobby derrière nos parlementaires fédéraux ! C’est à la fois vrai et faux. C’est vrai qu’un certain nombre d’élus siègent auprès de groupes actifs dans l’assurance-maladie. C’est faux aussi, parce que ce serait nier la réalité du panorama des lobbies de la santé à Berne : représentants des médecins, du personnel soignant, des big pharmas qui produisent les médicaments, des pharmaciens qui les écoulent, des hôpitaux et même… des cantons dont le lobbyisme est parfois très fort lorsqu’il s’agit d’éviter qu’une dépense de santé soit mise à charge du contribuable (et donc des cantons) pour se retrouver finalement dans l’assiette de l’assurance obligatoire des soins.
En réalité, les caisses-maladie « consomment » moins de 5% des primes LAMal couvrant l’assurance obligatoire des soins. Comme l’AOS représente elle-même un petit 40% du total des coûts de la santé, la part de l’immense gâteau de la santé qui finit sur la table des assurances au sens de l’AOS est donc de… moins de 2%. La plus grosse part du gâteau, c’est-à-dire 98%, se partage donc entre les différents prestataires de soins et de prestations médicales ou paramédicales. Ces 98% sont évidemment représentés par des lobbies à Berne. Quand on vote une loi sur la concurrence dans le domaine de la distribution de médicaments, il est évident que les élus pharmaciens et leurs proches forment un lobby. Comme celui des conseillers nationaux ou aux Etats qui sont médecins, infirmiers ou distributeurs de services para-hôteliers aux hôpitaux, fussent-ils cantonaux ! Quand les psychologues réclament l’autorisation de prescrire directement traitements et médicaments (comme le feraient des psychiatres, sans toutefois être au bénéfice d’un diplôme de médecin), c’est difficile de ne pas considérer ce groupe de pression comme un lobby. Et des conseillers nationaux exerçant de telles professions, il y en a un certain nombre ! Chaque fois qu’ils obtiennent gain de cause, c’est davantage de prestations à charge de la LAMal et donc des augmentations de primes dès l’année suivante…
Alors oui, le lobby des caisses existe mais il s’agit d’en relativiser sa portée et les chiffres parlent d’eux-mêmes. Sans compter que c’est peut-être bien le seul lobby qui met la pression sur les coûts de la santé. En effet, tailler dans les coûts revient souvent, pour les prestataires du monde médical et paramédical, à tailler dans leurs revenus et leurs marges : ce n’est pas exactement ce qui les motive au premier chef.
Quid des grandes franchises ?
Le système actuel de franchises pose un sérieux problème puisque le rabais octroyé n’est pas épargné mais en général dépensé. Ce qui provoque au moins deux effets pervers :
·         Les personnes à revenu modeste finissent par renoncer aux soins quand ce n’est pas absolument nécessaire. Pire encore, renoncer aux soins fait exploser la facture à terme, lorsque la situation s’est aggravée et qu’il n’est plus possible de renoncer. Ce problème est aussi l’un des facteurs qui explique la progression des coûts de la santé. C’est un vrai problème auquel il s’agit de répondre.
·         Les mêmes personnes finissent par accumuler des dettes et cela contribue à la spirale du surendettement qui touche une part importante de la population. Et cette situation finit par atteindre toutes les personnes, car un jour ou l’autre, chacun finit malheureusement par connaitre un coup dur en matière de santé.
De l’autre côté, une franchise élevée permet d’atténuer notamment le transfert de charges entre générations. Il existe des personnes âgées pauvres et riches, comme il existe des jeunes pauvres et des jeunes riches. Il ne s’agit pas de casser ce lien de solidarité, mais il faut mesure garder. Et surtout trouver l’équilibre entre les quatre axes de solidarité que j’énumérais plus haut ! Il faut à présent trouver un moyen de corriger les effets pervers des franchises élevées, sans les faire disparaitre, car elles permettent aux jeunes (statistiquement moins aisées soit dit en passant) et particulièrement aux jeunes familles de réaliser des économies bienvenues et même nécessaires.
En réalité, il n’est pas choquant qu’une jeune famille avec enfants en bas âge bénéficie de rabais importants grâce à des franchises élevées et que lorsque la maladie survient, plus tard dans la vie, les personnes soient davantage mises à contribution en optant pour une franchise plus basse.
Il faut simplement encourager l’épargne. Pas demander un effort d’épargne supplémentaire à ceux qui n’y arrivent déjà pas, mais permettre d’épargner ce que nous pouvons économiser grâce à des franchises plus élevées. Lorsque la franchise permet d’économiser 150 francs par mois ou 1800 francs par année, cet argent devrait pouvoir être économisé, jusqu’à concurrence de la franchise. Ainsi un jeune qui démarre dans la vie et n’a pas encore de charge de famille commence par épargner. Lorsqu’il aura épargné 5’000 francs après 3 ans, ou 10’000 après 6 ans, que son budget sera plus serré lorsqu’il aura des enfants, il pourrait bénéficier de rabais importants sur la prime familiale mensuelle, grâce à une adaptation des franchises à la hauteur du montant épargné. En plus, ceci contribue à apprendre la vertu de l’épargne aux jeunes gens qui entrent dans la vie d’adulte…
Fait no 3 : Une franchise à 5’000 ou 10’000 francs n’a en soit strictement rien d’antisocial, mais cela dépend des conditions qui l’encadrent.
Ouvrir la voie aux franchises plus élevées mais encadrer ce système est sans doute une voie intéressante. Ces franchises élevées apporteraient de nouveaux rabais de prime pour rendre le système beaucoup plus supportable pour toutes les familles notamment, sans réduire la solidarité et la capacité de financement de celles-ci.
Il ne s’agit pas de forcer qui que ce soit à épargner, mais de modifier les conditions d’accès aux franchises élevées. Ce que nous épargnons sur nos primes grâce à de nouveaux rabais, nous l’utiliserions pour constituer un compte d’épargne-santé spécifique : économiser l’argent plutôt que le verser à sa caisse-maladie. Ce système ne coûterait pas un centime de plus qu’aujourd’hui à ceux qui opteraient pour ce modèle. Le prélèvement mensuel, lui, reste inchangé. La seule différence… c’est qu’en cas de coup dur, l’épargne est là, disponible. C’est en réalité profondément responsable, accessible à tous et donc social.